お申込情報入力フォーム - KDDI mobile ファミリープラン 主回線 この画面では、新規でご加入のファミリープランのうち、 ご契約全体の概要についてと、ご契約の代表となる主回線（１回線のみ）についてのお申込情報をご入力いただきます。 ここでいただいた情報を元に、弊社で申込書を作成しE-mailでお客様へお送り致します。 その申込書にご署名の上、弊社にお戻しいただいた時点で、はじめてお申込確定となりますのでご注意ください。 （この場合でも、弊社に手数料等をお支払いただく必要はまったくございません。） 尚、番号移行ができるのはアメリカの番号のみで、手続きには回線ご名義人のソーシャルセキュリティーナンバー（SSN）が必要です。 また、他社プリペイドからの番号移行は、場合により現在の携帯電話会社にて受理されないことがありますので予めご了承ください。 オンライン申込自体がうまくおできにならない場合は、 大変お手数ですが、お電話かお問い合わせフォーム（またはE-mail）で 弊社までご連絡ください。 OFF LINE COMMUNICATIONS, INC.　　　　 　　電話: （516）883-7127 　　E-mail: offlinecom@msn.com 以下の項目では、ご契約全体についてのお申込情報をご入力いただきます。 * 印のある項目は全てのケースに共通の必須項目です 0．　お申込概要 0-1　お申込種別 * 新規番号取得のみ 番号移行（ナンバーポータビリティ）を伴う回線がある 番号移行ができるのはアメリカの番号のみで、 ソーシャルセキュリティーナンバー（SSN）が必要です。 主回線がこれにあたる場合は1-10、11身分証明書の種類・番号でご選択・ご入力の上、 5-1〜5-7についてもお答えください。（必須） 他社プリペイドからの番号移行は、 現在の携帯電話会社にて受理されない場合がありますので予めご了承ください。 　 0-2　お申込回線総数 * 回線 ⇒ 主回線（１回線のみ）と追加回線（最大９回線まで）の合計を入力 ファミリープランでは２回線が最小契約単位となります。 　 　 以下の項目では、新規でお申込のファミリープランのうち、 ご契約の代表となる主回線（１回線のみ）についてのお申込情報をご入力いただきます。 * 印のある項目は全てのケースに共通の必須項目です 1．　主回線ご契約者情報 1-1　サービス規約 * サービス規約にファミリー全員で同意する ご同意いただけない場合⇒ 　ここで処理を中止してください。 　 1-2　ご契約者氏名 * <半角ローマ字で入力> 　 1-3　ご契約者性別 * 男性 女性 　 1-4　生年月日 * <月/日/年　　例： 2008年4月30日　→　4/30/2008　半角英数で入力> 　 1-5　ご自宅もしくは主にご利用になるご住所 *　（米国内住所のみ　／　請求書ご希望の場合はその郵送先となります） <半角英数で入力> <5桁の Zip Code もお忘れなく> ご自宅住所未定の場合⇒ 　ご勤務先やご友人宅でも構いません。 　ご自宅決定後、住所変更手続きをお忘れなく。 　但し市外局番はZip Codeで決定します。 　後日、異なる市外局番へ変更できる場合もありますが、 　その際には番号全体が変わることになりますので予めご了承ください。 ご住所が指定できない場合⇒ 　“住所未定”とご入力ください。（Zip Codeは必須） 　折り返しでご相談させていただきます。 　 1-6　連絡先お電話番号 *　（米国内の電話番号のみ） <XXX-XXX-XXXX Exｔ.XXXXの形式で半角英数入力> ご自宅にお持ちでない場合⇒ 　ご勤務先、ご友人宅、学校、寮などでも結構ですので是非ご入力ください。 　そういった番号も一切ない場合に限り“電話なし”とご入力ください。 　 1-7　連絡先Fax番号　（お持ちの場合のみ） <XXX-XXX-XXXXの形式で半角英数入力> 　 1-8　Emailアドレス * <半角英数で入力> <確認再入力> 弊社やKDDI mobileとの連絡が発生しますので、 常時チェックなさっているアドレスをご指定ください。 その上で、迷惑メールとして見落とされないようご注意願います。 　 1-9　KDDI mobile からのニュースレター * 配信を希望する 配信を希望しない 　 1-10　身分証明書の種類 * パスポート ソーシャルセキュリティ 　 1-11　身分証明書の番号 * <半角英数で入力> <ソーシャルセキュリティの場合はXXX-XX-XXXXの形式で半角英数入力> <番号移行の場合はソーシャルセキュリティ必須> オンラインフォームにID番号を入力したくない場合⇒ 　“別ルート”とご入力ください。 　追ってご連絡差し上げます。 　 1-12　身分証明書の発行国 * 　 1-13　航空会社マイレージ * JAL マイレージバンク <各社ともご本人名義のみ有効> JAL ファミリークラブ ANA マイレージクラブ 非会員 　 非会員の場合⇒ 　2．「クレジットカード情報」へお進みください。 会員の場合⇒ 　1-14にもお答えください。 1-14　マイレージ会員番号　（会員の方のみ必須） <半角英数で入力> 　 　 2．　クレジットカード情報 2-1　カード会社 * VISA Master AMEX Diners JCB 　 2-2　カード番号 * <AMEXの場合はXXXX-XXXXXX-XXXXXの形式で半角英数入力> <他社の場合はXXXX-XXXX-XXXX-XXXXの形式で半角英数入力> オンラインフォームにカード番号を入力したくない場合⇒ 　“別ルート”とご入力ください。 　追ってご連絡差し上げます。 　 2-3　カード名義 * <カード表示のとおり半角ローマ字で入力> 　 2-4　カード有効期限 * <月/年　　例： 2010年12月　→　12/2010　半角英数で入力> 　 2-5　カードCVVナンバー * <AMEXの場合はカード表面右上に印字されている4桁の数字を半角で入力> <他社の場合はカード裏面署名欄に印字されている末尾3桁の数字を半角で入力> 　 2-6　カード発行国 * 　 2-7　カード会社へのお届けご住所 * 主回線ご契約者住所（上記1-5）と同じ 主回線ご契約者住所とは異なる ⇒ 次の欄にご入力ください 5桁の Zip Code （日本の場合は郵便番号）も お忘れなく <日本の住所の場合も半角英数で入力> 　 　 3．　主回線配送先情報 3-1　配送先区分 * 米国内ご自宅（上記1-5）に配送 米国内ご自宅（上記1-5）以外の住所に配送 直接受け渡し ⇒ 弊社（Port Washington, NY）近郊に お住まいの方に限ります。 この場合は配送料はかかりません。 基本的にはKDDI mobileからの発送となります。 P. O. Boxへの配送は承っておりません。 配送時には受取サインが必要です。 　 直接受け渡しをご希望の場合⇒ 　4．「主回線ご契約内容」へお進みください。 いずれかの場所への配送をご希望の場合⇒ 　3-2にもお答えください。 3-2　配送方法　（配送ご希望の場合のみ必須） 米国内スタンダード 米国内エクスプレス 日本配送 ハワイへの配送はスタンダードのみとなります。 　 米国内ご自宅（上記1-5）への配送をご希望の場合⇒ 　4．「主回線ご契約内容」へお進みください。 　　日本への配送をご希望の場合⇒ 　3-Ja〜3-Jb、3-3〜3-5にもお答えください。 　　米国内ホテルへの配送をご希望の場合⇒ 　3-Ha〜3-Hb、3-3〜3-5にもお答えください。 米国内ご自宅以外の住所への配送をご希望の場合⇒ 　3-3〜3-5にもお答えください。 　 日本への配送をご希望の場合⇒ 　3-Ja〜3-Jbの次は3-3〜3-5にお答えください。 　　　　　　　　　　3-Ja　日本での最終お受け取り可能日　（日本への配送をご希望の場合のみ必須） 　　　　　　　　　 <月/日/年　　例： 2008年4月30日　→　4/30/2008　半角英数で入力> 　 　　　　　　　　　　3-Jb　アメリカご入国日　（日本への配送をご希望の場合のみ必須） 　　　　　　　　　 <月/日/年　　例： 2008年4月30日　→　4/30/2008　半角英数で入力> 　 米国内ホテルへの配送をご希望の場合⇒ 　3-Ha〜3-Hbの次は3-3〜3-5にお答えください。 　　　　　　　　　　3-Ha　特殊配送先　（米国内ホテルへの配送をご希望の場合のみ必須） 　　　　　　　　　 左のボックスにチェックをお入れください。 　 　　　　　　　　　　3-Hb　ご宿泊期間　（米国内ホテルへの配送をご希望の場合のみ必須） 　　　　　　　　　 から まで <例： 2008年4月30日→4/30/2008　半角英数で入力> ⇒ 以下の情報を正確にお知らせください。（必須） 　　宿泊予約ご名義 （3-3に入力） 　　ホテルの電話番号 （3-4に入力） 　　ホテルの名前、住所、Zip Code、部屋番号 （3-5に入力） 折り返しでご相談させていただきます。 　 ご自宅以外の住所への配送をご希望の場合⇒ 　3-3〜3-5にもお答えください。 3-3　配送先お宛名　（ご自宅以外の住所への配送をご希望の場合のみ必須） <ローマ字で入力> <米国内ホテルへの配送ご希望の場合は宿泊予約ご名義を入力> 　 3-4　配送先お電話番号　（ご自宅以外の住所への配送をご希望の場合のみ必須） <XXX-XXX-XXXXExｔ.XXXXの形式で半角英数入力> 配送先お電話がない場合⇒ 　“電話なし”とご入力ください。 　 3-5　配送先ご住所　（ご自宅以外の住所への配送をご希望の場合のみ必須） 5桁の Zip Code （日本の場合は郵便番号）も お忘れなく <ご勤務先をご指定の場合は 会社名・部署名やフロアも必須> <日本のご住所の場合はローマ字で入力> <米国内ホテルへの配送ご希望の場合は ホテルの名前、住所、、Zip Code（以上必須）、 部屋番号（可能であれば）を入力> P. O. Boxへの配送は承っておりません。 配送時には受取サインが必要です。 　 　 4．　主回線ご契約内容 4-1　ご契約期間 * ２年 １年 ３ヶ月 　 4-2　携帯端末 * Sanyo Eclipse　（日本語対応） KDDI mobile 6600-J　（日本語対応）　ブラック Sanyo 6600-E　（英語）　ブルー Sanyo 6600-E　（英語）　ブラック Sanyo 2700　（英語）　ピンク Sanyo 2700　（英語）　ブルー LG 160　（英語） お手持ちの休止端末を再利用してご契約 　 お手持ちの休止端末を再利用される場合⇒ 　4-2a〜4-2bにもお答えください。 　　　　　　　　　　4-2a　携帯端末機種名　（お手持ちの休止端末を再利用される場合のみ必須） 　　　　　　　　　 <半角英数で入力> 　 　　　　　　　　　　4-2b　携帯端末ＤＥＣナンバー　（お手持ちの休止端末を再利用される場合のみ必須） 　　　　　　　　　 <バッテリーをはずした中に表示されている11桁または18桁の数字を半角で入力> 　 4-3　料金プラン * シンプルファミリープランＭ シンプルファミリープランＬ 夜間週末無制限ファミリープラン700 夜間週末無制限ファミリープラン1000 夜間週末無制限ファミリープラン1500 夜間週末無制限ファミリープラン2500 　 4-4　テキストメール * Basic （夜間週末無制限ファミリープラン 1000、1500、2500以外のプラン付属） ⇒ 「夜間週末無制限ファミリープラン1000、1500、2500」以外のプランで、 Mediumを希望されない場合はこちらを選んでください。 Medium ⇒ 「夜間週末無制限ファミリープラン1000、1500、2500」以外のプラン限定です 無制限テキストメール （夜間週末無制限ファミリープラン 1000、1500、2500付属） ⇒ 「夜間週末無制限ファミリープラン1000、1500、2500」お申込の場合は こちらを選んでください。 　 4-5　インターネット * Basic Medium Advanced 不要 インターネットご利用には Basic、Medium、Advancedいずれかのお申込が必須です。 追加回線だけでインターネットご利用をお考えの場合であっても、 主回線側でのお申込が必要となります。 尚、端末の機種によりプラン名が異なりますが、機種にあわせて読み替えます。 　 4-6　Video Mail 申し込む 不要 ご利用は、端末がEclipseで、かつHi-Speed WEBお申込の場合に限ります。 　 4-7　ロードサービス * 申し込む 不要 　 4-8　通話明細書・請求書郵送 * 申し込む 不要 チェック支払いご希望の場合はお申し込みが必須となります。 但し、郵送先は主回線ご契約者住所のみとなります。 オンライン（マイ・アカウントご登録）での明細・請求書は無料で閲覧可能です。 　 4-9　月額料金お支払い方法 * クレジットカードによる自動引落 マイ・アカウントでのクレジットカード決済指示 チェック払い マイ・アカウントはご契約後、オンラインでご登録いただけます。 チェック払いご希望の場合は「通話明細書・請求書郵送」のお申込が必須です。 いずれの方法でも、主回線ご契約者に一括決済いただきます。 　 主回線で新規番号取得をご希望の場合⇒ 　6．「その他」へお進みください。 主回線で番号移行をご希望の場合⇒ 　5-1〜5-7にもお答えください。 5．　主回線番号移行情報（ナンバーポータビリティ） 5-1　現在の携帯電話番号　（主回線で番号移行をご希望の場合のみ必須） <XXX-XXX-XXXXの形式で半角英数入力> 　 5-2　現在のご契約種別　（主回線で番号移行をご希望の場合のみ必須） 一般契約 プリペイド 　 5-3　現在のご契約携帯電話会社　（主回線で番号移行をご希望の場合のみ必須） <半角英字で入力> 　 5-4　現在の契約登録ご名義　（主回線で番号移行をご希望の場合のみ必須） 主回線ご契約者と同じ 主回線ご契約者とは異なる ⇒ 次の欄にご入力ください <半角ローマ字で入力> 　 5-5　現在のご契約アカウントナンバー　（主回線で番号移行をご希望の場合のみ必須） <半角英数字で入力> 　 5-6　現在のご契約パスワード　（主回線で番号移行をご希望の場合のみ必須） <半角英数字で入力> <現在Verizonをご利用のお客様は必須> オンラインフォームにパスワードを入力したくない場合 　“別ルート”とご入力ください。 　追ってご連絡差し上げます。 　 5-7　現在の契約登録ご住所　（主回線で番号移行をご希望の場合のみ必須） 主回線ご契約者住所と同じ 主回線ご契約者住所とは異なる ⇒ 次の欄にご入力ください 5桁の Zip Codeもお忘れなく <半角英数で入力> 番号移行の場合には、ソーシャルセキュリティナンバー（SSN）が必須です。 1-10で“ソーシャルセキュリティ”をご選択の上、1-11に必ずSSNをご入力ください。 　 　 6．　その他 6-1　アンケート 　　　　KDDImobileの携帯電話サービスについてどこでお知りになりましたか？ 　　　　お差し支えなければお教えください。（複数選択可） KDDImobile様の各種媒体 お知り合い 弊社Webサイト 弊社ブログ 弊社チラシ フロントライン 週刊ニューヨーク生活 デイリーサン・ニューヨーク パビリオン その他 ⇒　自由回答：日本語で結構です 　 6-2　ご要望事項 　　　　・弊社での処理日を指定したい 　　　　・電話連絡の場合この時間帯が都合がいい 　　　　など、ご要望がおありでしたらご記入ください。 　　　　可能な範囲で対応させていただきます。（全角５００字まで：日本語で結構です） 　 Δ　このページの先頭へ 　 　　　　　　 　 確認画面でご入力内容の確認・訂正ができます。