KDDIファミリー主回線フォーム

主回線ご契約住所（上記1-5）と同じ

主回線ご契約住所（上記1-5）とは異なる

次の欄にご入力ください

5桁の Zip Code （日本の場合は郵便番号）も
お忘れなく

<日本の住所の場合も半角英数で入力>

お申込情報入力フォーム

KDDI Mobile ファミリープラン主回線

<< この画面では、新規でご加入のファミリープランのうち、
　　ご契約全体の概要とご契約の代表となる主回線（１回線のみ）についてのお申込情報をご入力いただきます。 >>

　　情報をお送りいただいた後、お客様にご連絡を差し上げないままでお手続きに入ることはございません。
　　お申込内容やご希望を拝見した上で、必ず確認・ご案内のE-mailをお送りいたします。

　　お申込内容などにより、それ以上お手を煩わせることなく、そのままお手続きを始められる場合と、
　　書類処理が必要になる場合とがございますので、弊社からのE-mailをお見落としになりませんようお願いいたします。

　　※24時間経ってもE-mailが届かない場合は、たいへんお手数ですが弊社までご一報ください。

　　※書類処理となった場合
　　　　　　この場合は、お客様に応じた申込書類を弊社にて作成し、E-mailでお送りいたしますので、
　　　　　　ご確認・ご署名の上、Fax送信、またはスキャンしたものをE-mail添付で下記宛お返しください。

　　　　　　ご署名済み申込書類の受領をもって、お申込確定・お手続き開始となり、
　　　　　　お手続き開始の翌営業日、または翌々営業日に発送可能となります。

◇　当サイトのセキュリティについて　◇

　　あいにく、当サイトではSSLなど、高度なセキュリティには対応できておりません。
　　以下の設問でも、クレジットカード番号などをお答えいただかなければなりませんが、
　　“別ルート”とご入力いただいた上で、お電話、Fax、E-mailなどで別途お知らせいただく方法を設けております。
　　また、お申込内容によらず、上記の書類処理としていただくことで、申込書類に直接ご記入いただく方法もございますので、
　　最終項目「6-2ご要望事項」で、その旨お申し付けください。

★　番号移行をご希望のお客様へ　★

　　番号移行ができるのはアメリカの番号のみで、お手続きには回線ご名義人のソーシャルセキュリティーナンバー（SSN）が必要です。　

　他社一般契約（一定の契約期間があり、毎月基本料金の請求がされるタイプ）をご利用中のお客様へ

・	他社一般契約で、契約期間が満了する前に番号移行をなさいますと、ほとんどの場合、現在の携帯電話会社から違約金を請求されますので、この点を必ずご確認ください。
	重要なご注意：	契約期間中（Under Contract）かどうかの確認だけに止め、解約依頼は絶対になさらないようご注意願います。解約なさると、番号移行も成り立たなくなります。

　他社プリペイド（契約期間や請求がなく、前払いで通話分数を購入・補充するタイプ）をご利用中のお客様へ

・	他社プリペイドからの番号移行は、場合により現在の携帯電話会社に受理されないことがあります。これは受け入れ先（この場合ではKDDI Mobile）の問題ではなく、現在の携帯電話会社側の事情によるものです。番号移行ができるかどうかによるご希望を伺う設問も設けてありますが、予めご了承の上お申込ください。

オンライン申込自体がうまくおできにならない場合は、
大変お手数ですが、お電話かお問い合わせフォーム（またはE-mail）で　
弊社までご連絡ください。

OFF LINE COMMUNICATIONS, INC.　　　　

　　電話
　　Fax
　　E-mail

: （516）883-7127
: （516）883-3611
: offlinecom@msn.com

以下の項目では、ご契約全体についてのお申込情報をご入力いただきます。

* 印のある項目は全てのケースに共通の必須項目です

0．　お申込概要

0-1　お申込種別 *

		新規番号取得のみ
		番号移行（ナンバーポータビリティ）を伴う回線がある

番号移行ができるのはアメリカの番号のみで、
ソーシャルセキュリティーナンバー（SSN）が必要です。

主回線がこれにあたる場合は1-10、11身分証明書の種類・番号でソーシャルセキュリティーをご選択・ご入力の上、
5-1～5-7についてもお答えください。（必須）

他社プリペイドからの番号移行は、
現在の携帯電話会社にて受理されない場合がありますので予めご了承ください。

0-2　お申込回線総数 *

回線

⇒

主回線（１回線のみ）と追加回線（最大９回線まで）の合計（２～１０回線）を入力

ファミリープランでは２回線が最小契約単位となります。

以下の項目では、新規でお申込のファミリープランのうち、
ご契約の代表となる主回線（１回線のみ）についてのお申込情報をご入力いただきます。

* 印のある項目は全てのケースに共通の必須項目です

1．　主回線ご契約者情報

1-1　サービス規約 *

		『KDDI Mobileサービス規約』（『ご契約の注意事項』・『スマートフォンの免責事項』を含む)）にファミリー全員で同意する
		左のボックスにチェックをお入れください。

ご同意いただけない場合⇒

　ここで処理を中止してください。

1-2　ご契約者氏名 *

<半角ローマ字で入力>

1-3　ご契約者性別 *

		男性
		女性

1-4　生年月日 *

<月/日/年　　例： 1975年4月30日　→　4/30/1975　半角英数で入力>

1-5　ご契約住所：ご自宅もしくは主にご利用になるご住所 *　（米国内のみ　／　請求書ご希望の場合はその郵送先となります）

<半角英数で入力>
<5桁の Zip Code は必須>

ご自宅住所未定の場合⇒	ご勤務先、ご友人宅、学校、寮などでも構いません。　ご自宅決定後、住所変更手続きをお忘れなく。　但し市外局番はZip Codeで決定します。　後日、異なる市外局番へ変更できる場合もありますが、　その際には番号全体が変わることになりますので予めご了承ください。
ご住所が指定できない場合⇒	ご自宅の代わりとなるご住所がない場合に限り、　“住所未定”とご入力ください。（Zip Codeは必須）　折り返しでご相談させていただきます。

1-6　連絡先お電話番号 *　（米国内の電話番号のみ）

<XXX-XXX-XXXX Exｔ.XXXXの形式で半角英数入力>

ご自宅にお持ちでない場合⇒

　ご勤務先、ご友人宅、学校、寮などでも構いません。
　そういった番号も一切ない場合に限り“電話なし”とご入力ください。

1-6b　連絡先お電話番号区分 *　（上記1-6でご入力のお電話番号についてお答えください）

		実際の電話連絡が可能
		この番号には連絡しないで欲しい
		電話番号自体がない（1-6で“電話なし”とされた方のみ）

1-7　連絡先Fax番号　（お持ちの場合は必須）

<XXX-XXX-XXXXの形式で半角英数入力>

1-8　Emailアドレス *

			<半角英数で入力>
			<確認再入力>

弊社やKDDI Mobileとの連絡が発生しますので、
常時チェックなさっているアドレスをご指定ください。

その上で、迷惑メールとして見落とされないようご注意願います。

1-9　KDDI mobile からのニュースレター *

		配信を希望する
		配信を希望しない

1-10　身分証明書の種類 *

		パスポート
		ソーシャルセキュリティ

1-11　身分証明書の番号 *

<半角英数で入力>
<ソーシャルセキュリティの場合はXXX-XX-XXXXの形式で半角英数入力>
<番号移行の場合はソーシャルセキュリティ必須>

オンラインフォームにID番号を入力したくない場合⇒

　“別ルート”とご入力の上、
　お電話、Fax、Emailなどでお知らせください。

1-12　身分証明書の発行国 *

1-13　航空会社マイレージ *　（月々のご利用料金がマイル換算されます）

		JAL マイレージバンク		<各社ともご本人名義のみ有効>
		JAL ファミリークラブ
		ANA マイレージクラブ
		非会員

会員の場合⇒	1-14にもお答えください。
非会員の場合⇒	2．「クレジットカード情報」へお進みください。

1-14　マイレージ会員番号　（会員の方のみ必須）

<半角英数で入力>

2．　クレジットカード情報

2-1　カード会社 *　（日本・アメリカ発行のカードがお使いいただけます）

		VISA
		Master
		AMEX
		Diners
		JCB

2-2　カード番号 *

<AMEXの場合はXXXX-XXXXXX-XXXXXの形式で半角英数入力>
<他社の場合はXXXX-XXXX-XXXX-XXXXの形式で半角英数入力>

オンラインフォームにカード番号を入力したくない場合⇒

　“別ルート”とご入力の上、
　お電話、Fax、Emailなどでお知らせください。

2-3　カード名義 *

<カード表示のとおり半角ローマ字で入力>

2-4　カード有効期限 *

<月/年　　例： 2014年8月　→　08/2014　半角英数で入力>

2-5　カードCVVナンバー *

<AMEXの場合はカード表面右上に印字されている4桁の数字を半角で入力>
<他社の場合はカード裏面署名欄に印字されている末尾3桁の数字を半角で入力>

2-6　カード発行国 *

2-7　カード会社へのお届け済み（カード請求書等郵送先）ご住所 *

3．　主回線配送先情報

3-1　配送先区分 *

ご契約住所（上記1-5）に配送	⇒	安全性・確実性の点から、ご勤務先への配送をお薦めしております。
ご契約住所（上記1-5）以外に配送
直接受け渡し	⇒	弊社（Port Washington, NY）近郊でお引渡可能な方に限ります。この場合は配送料はかかりません。

P. O. Boxへの配送は承っておりません。
配送時には日米とも受取サインが必要です。

いずれかの場所への配送をご希望の場合⇒	3-2にもお答えください。
直接受け渡しをご希望の場合⇒	4．「主回線ご契約内容」へお進みください。

3-2　配送方法　（配送ご希望の場合のみ必須）

		米国内スタンダード
		米国内エクスプレス
		日本配送

ハワイへの配送はスタンダードのみとなります。

ご契約住所（上記1-5）に配送をご希望の場合⇒	4．「主回線ご契約内容」へお進みください。
ご契約住所（上記1-5）以外に配送をご希望の場合⇒	3-3～3-5へお進みください。
但し日本への配送をご希望の場合⇒	3-Ja～3-Jbにもお答えください。
但し米国内ホテルへの配送をご希望の場合⇒	3-Ha～3-Hbにもお答えください。

日本への配送をご希望の場合⇒

　3-Ja～3-Jbの次は3-3～3-5にお答えください。

　　　　　　　　　　3-Ja　日本での最終お受け取り可能日　（日本への配送をご希望の場合のみ必須）

<月/日/年　　例： 2010年4月30日　→　4/30/2010　半角英数で入力>

　　　　　　　　　　3-Jb　アメリカご入国日　（日本への配送をご希望の場合のみ必須）

<月/日/年　　例： 2010年4月30日　→　4/30/2010　半角英数で入力>

米国内ホテルへの配送をご希望の場合⇒

　3-Ha～3-Hbの次は3-3～3-5にお答えください。

　　　　　　　　　　3-Ha　特殊配送先　（米国内ホテルへの配送をご希望の場合のみ必須）

左のボックスにチェックをお入れください。

　　　　　　　　　　3-Hb　ご宿泊期間　（米国内ホテルへの配送をご希望の場合のみ必須）

から

まで

<例： 2010年4月30日→4/30/2010　半角英数で入力>

⇒

以下の情報を正確にお知らせください。（必須）

宿泊予約ご名義	（3-3に入力）
ホテルの電話番号	（3-4に入力）
ホテルの名前、住所、Zip Code、部屋番号	（3-5に入力）

折り返しでご相談させていただきます。

ご契約住所（上記1-5）以外に配送をご希望の場合⇒

　3-3～3-5にもお答えください。

3-3　配送先お宛名　（ご契約住所-上記1-5-以外に配送をご希望の場合のみ必須）

			<ローマ字で入力>
			<米国内ホテルへの配送ご希望の場合は宿泊予約のご名義を入力>

3-4　配送先お電話番号　（ご契約住所-上記1-5-以外に配送をご希望の場合のみ必須）

<XXX-XXX-XXXXExｔ.XXXXの形式で半角英数入力>

配送先お電話がない場合⇒

　“電話なし”とご入力ください。

3-5　配送先ご住所　（ご契約住所-上記1-5-以外に配送をご希望の場合のみ必須）

5桁の Zip Code （日本の場合は郵便番号）も
お忘れなく

<ご勤務先をご指定の場合は
会社名・部署名やフロアも必須>

<日本のご住所の場合はローマ字で入力>

<米国内ホテルへの配送ご希望の場合は
ホテルの名前、住所、、Zip Code（以上必須）、
部屋番号（可能であれば）を入力>

P. O. Boxへの配送は承っておりません。
配送時には日米とも受取サインが必要です。

4．　主回線ご契約内容

4-1　ご契約期間 *

		２年
		１年
		３ヶ月		（注： HTC Hero、HTC Touch Proでの 3ヶ月契約はお受けしておりません。）

4-2　携帯端末 *

		Sanyo Eclipse　（限定日本語対応）
		Sanyo 2700　（英語）　ピンク
		Sanyo 2700　（英語）　ブルー
		LG 160　（英語）　　（注：インターネットはご利用いただけません）
		HTC Hero　（完全日本語対応）　　（注： 3ヶ月でのご契約はお受けしておりません。）
		HTC Touch Pro　（英語）　　（注： 3ヶ月でのご契約はお受けしておりません。）
		お手持ちの休止端末を再利用してご契約

新しく携帯端末をお求めになる場合⇒	4-3へお進みください。
お手持ちの休止端末を再利用される場合⇒	4-2a～4-2bにもお答えください。

　　　　　　　　　　4-2a　携帯端末機種名　（お手持ちの休止端末を再利用される場合のみ必須）

　　　　　　　　　　4-2b　携帯端末ＤＥＣナンバー　（お手持ちの休止端末を再利用される場合のみ必須）


	<バッテリーをはずした中に表示されている11桁または18桁の数字を半角で入力>

4-3　料金プラン *

		シンプルファミリープランＭ
		シンプルファミリープランＬ
		夜間週末無制限ファミリープラン700
		夜間週末無制限ファミリープラン1000		/ 無制限テキストメール
		夜間週末無制限ファミリープラン1500		/ 無制限テキストメール
		夜間週末無制限ファミリープラン2500		/ 無制限テキストメール

4-4　テキストメール *

Basic	⇒	「無制限テキストメール」が付いていないプランにお申込で、テキストメールをあまり利用されない場合はこちらをお選びください。 1通15セント（送受信とも）でご利用いただけます。
Medium	⇒	「無制限テキストメール」が付いていないプランにお申込で、テキストメールを多用される場合はこちらをお選びください。 300通まで9.99ドル（送受信とも）でご利用いただけます。
無制限テキストメール	⇒	「夜間週末無制限ファミリープラン1000, 1500, 2500」お申込の場合はこちらをお選びください。

テキストメールを一切使えないようにすることはできませんので、ご了承ください。

4-5　インターネット *

はじめの2項目はスマートフォン専用の選択肢となります。
	Smartphone Web Basic	HTC 限定	HTC Hero、あるいはHTC Touch Proをご利用の場合は、この2項目いずれかのお申込が必須です。
	Smartphone Web Unlimited	HTC 限定	HTC Hero、あるいはHTC Touch Proをご利用の場合は、この2項目いずれかのお申込が必須です。
以下は一般端末（スマートフォン以外）での選択肢となります。
	一般 Basic	Hi-Speed WebまたはMobile Web
	一般 Medium	Hi-Speed WebまたはMobile Web
	一般 Advanced	Hi-Speed WebまたはMobile Web
	一般不要

HTC Hero、あるいはHTC Touch Pro（スマートフォン）では、
回線ごとに、いずれかのSmartphone Webオプションへのお申込が必須です。

その他の端末（一般端末）では機種によりオプション名が異なりますが、以下の通り読み替えます。

Sanyo Eclipse	⇒　Hi-Speed Web
Sanyo2700	⇒　Mobile Web

一般端末でのインターネットご利用には
一般端末用Basic、Medium、Advancedいずれかのお申込が必須です。
尚、追加回線だけでインターネットご利用をお考えであっても、
主回線側でのお申込が必要となります。（追加回線がスマートフォンの場合を除く。）
ご注意： LG 160ではインターネットをご利用いただけません。

スマートフォンをご希望のお客様へ：
HTC Hero発売に伴うKDDI Mobile内部の大掛かりな変更のため、
スマートフォンに分類されているHTC Touch Proの扱いや、
主回線と追加回線でのご利用端末の組み合わせと各種Webオプションの運用などが、
今後も変わる恐れが残っております。
場合により、お客様にもご変更をお願い申し上げることがあるかもしれませんが、
万一の際には、ご迷惑をお掛けしますことを予めお詫びいたします。

4-6　Video Mail

		申し込む
		不要

ご利用は、端末がEclipseで、かつHi-Speed WEBお申込の場合に限ります。

4-7　ロードサービス *

		申し込む
		不要

主回線、追加回線を問わずそれぞれでお申込いただけます。

4-8　通話明細書・請求書郵送 *

		申し込む
		不要

同じ内容の通話明細書・請求書がオンライン（マイ・アカウントご登録後）でも無料閲覧いただけます。
但し、チェック払いご希望の場合にはこの「通話明細書・請求書郵送」のお申し込みが必須となります。
この場合、郵送先は主回線ご契約住所（上記1-5）となります。

4-9　月額料金お支払い方法 *

		クレジットカードによる自動引落
		マイ・アカウントでのクレジットカード決済指示
		チェック払い

マイ・アカウントはご契約後、オンラインでご登録いただけます。
チェック払いご希望の場合は「4-8通話明細書・請求書郵送」のお申込が必須です。
いずれの方法でも、主回線ご契約者に一括決済いただきます。

4-10　オフラインご成約プレゼント *　　　　　　　　プレゼント一覧

希望する	⇒	第１希望
		第２希望
		第３希望
不要
未定

携帯端末と一緒にお送りいたします。
「未定」の方は、それまでにお忘れなくご希望をお知らせください。

4-11　Eclipse用スキンシールプレゼント　（Eclipseをご希望の場合のみ必須）　　　　　　　　スキンシール一覧

希望する	⇒	第１希望
		第２希望
		第３希望
不要

主回線で新規番号取得をご希望の場合⇒	6．「その他」へお進みください。
主回線で番号移行をご希望の場合⇒	5-1～5-7にもお答えください。

5．　主回線番号移行情報　（番号移行をご希望の場合すべて必須）

5-1　現在の携帯電話番号

<XXX-XXX-XXXXの形式で半角英数入力>

5-2　現在のご契約種別

		一般契約（契約期間があり、毎月料金の請求がされるタイプです）
		プリペイド…番号移行が受理されない場合は申込を取り消したい
		プリペイド…番号移行が受理されない場合は新規番号取得でよい

5-3　現在のご契約携帯電話会社

<半角英字で入力>

5-4　現在の契約登録ご名義

オンラインフォームにソーシャルセキュリティナンバー
を入力したくない場合

　“別ルート”とご入力の上、
　お電話、Fax、Emailなどでお知らせください。

番号移行の場合には、ソーシャルセキュリティナンバー（SSN）が必須です。
ご本人名義の場合、1-10で“ソーシャルセキュリティ”をご選択の上、1-11に必ずSSNをご入力ください。

5-5　現在のご契約アカウントナンバー

<半角英数字で入力>
<現在プリペイドをご利用の場合は“ナンバーなし”と入力>

5-6　現在のご契約パスワード

<半角英数字で入力>
<現在Verizonをご利用の場合は必須>
<設定していない場合は“設定なし”と入力>

オンラインフォームにパスワードを入力したくない場合

　“別ルート”とご入力の上、
　お電話、Fax、Emailなどでお知らせください。

5-7　現在の契約登録ご住所

6．　その他

6-1　アンケート

　　　　弊社およびKDDI Mobileの携帯電話サービスについてどこでお知りになりましたか？
　　　　お差し支えなければお教えください。（複数選択可）

		KDDI Mobile様の各種媒体
		お知り合い
		弊社Webサイト
		弊社ブログ
		弊社チラシ
		フロントライン紙上広告
		週刊ニューヨーク生活紙上広告
		デイリーサン・ニューヨーク紙上広告
		パビリオン折込広告
		その他　　　⇒　自由回答：日本語で結構です

6-2　ご要望事項

　　　　・いつごろまでに携帯電話を入手したい
　　　　・弊社での処理日を指定したい
　　　　・電話連絡の場合この時間帯が都合がいい
　　　　・書類処理にして欲しい
　　　　など、ご要望がおありでしたらご記入ください。
　　　　可能な範囲で対応させていただきます。（全角５００字まで：日本語で結構です）

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確認画面でご入力内容の確認・訂正ができます。